Modulo per il ritiro

Io sottoscritto, , residente in ,
essendo personalmente impossibilitato al ritiro diretto presso la farmacia della preparazione galenica a me prescritta, DELEGO ai sensi del DPR 309/90 art. 45 - DM 09/11/2015 Raffaello D'Amborsio in qualità di Presidente dell' Associazione The Hemp Club Milano, Via Roggia Scagna n. 7, 20127 Milano, ad effettuare il ritiro del/i prodotto/i presso la Farmacia Tili, Piazza Vittorio Veneto 32, Erba (Como) al fine di evadere le pratiche necessarie per farmi avere presso il mio domicilio la terapia prescritta dal medico.