Modulo per il ritiro

Io sottorscritto, , residente in ,
essendo personalmente impossibilitato al ritiro diretto presso la farmacia della preparazione galenica a me prescritta, DELEGO ai sensi del DPR 309/90 art. 45 - DM 09/11/2015 il funzionario della Cooperativa Sociale Michea Onlus, C.so 25 Aprile 74/B Erba (CO) PI 03561290135 ad effettuare il ritiro del/i prodotto/i presso la sede Piazza Vittorio Veneto 32, Erba (Como) ed alla successiva consegna presso il mio domicilio attraverso un funzionario qualificato alle spedizioni farmaceutiche.
Il sottoscritto ritirerà personalmente il farmaco dal funzionario incaricato.